Телемедицина в Узбекистане – путь прогресса

uchastnik Слова с приставкой «теле-» с удивительным постоянством меняют нашу жизнь. Выражаясь образно, за последний век человечество сменило 3 теле-поколения: наши прадеды с удивлением смотрели на телеграф, деды осваивали телефон, родители не могли оторваться от телевидения. Кем будем мы, поколение 1980-х? Сложно пока предсказать, но я, как медик, надеюсь, что нашу жизнь нельзя будет представить без телемедицины.

Введение
Телемедицина буквально может быть переведена, как медицина на расстоянии, «далекая» медицина. Для более точного определения можно обратиться к общепринятой на данный момент формулировке Всемирной Организации Здравоохранения (перевод автора):

«Телемедицина – это метод предоставления медицинского обслуживания там, где расстояние является критическим фактором, представителями всех медицинских специальностей с использованием информационно-коммуникационных технологий для получения информации, необходимой для диагностики, лечения и профилактики заболеваний; исследования и оценки вопросов здоровья; и для продолжения образования медработников в целях повышения здоровья, как отдельных людей, так и общества в целом».

Википедия, в свою очередь, определяет телемедицину, как:
«Направление медицины, основанное на использовании современных компьютерных и телекоммуникационных технологий для адресного обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики и лечения конкретных пациентов».

Таким образом, даже звонок лечащего врача своему коллеге для консультации является телемедициной в ее простейшем проявлении. Перед тем как обратиться к современной схеме организации телемедицины, предварительно хотелось бы показать, какие вызовы стоят сейчас перед сферой здравоохранения Узбекистана, и впишется ли инновационная система телемедицины в стратегию их решения.

Система здравоохранения и место телемедицины в ней
Систему здравоохранения Узбекистана упрощенно можно представить как пирамиду, базирующуюся на более чем 3000 сельских врачебных пунктов (СВП). Выше них располагаются центральные районные больницы, и, далее, областные многопрофильные медицинские центры и республиканские специализированные научно-практические медицинские центры.

Соответственно, система высшего медицинского образования в нашей стране адаптирована именно под эту модель. Медицинские ВУЗы, включая Ташкентскую Медицинскую Академию, в течение семи лет подготавливают врачей общей практики (ВОП) – дипломированных специалистов с высшим медицинским образованием по профилю «лечебное дело» или «врач общей практики». После дальнейшего трехлетнего обучения в магистратуре часть студентов становится врачами узкого профиля: невропатологами, окулистами, хирургами и т.д.

В сельских врачебных пунктах, как правило, работают врачи общей практики. Они оказывают первичную многопрофильную врачебную медицинскую помощь своим пациентам и проводят профилактику заболеваний, иммунизацию и вакцинацию населения.

Врачи узкого профиля ведут прием больных по своей специализации в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) или центрах экстренной и неотложной медицинской помощи районного, областного и республиканского уровня.

Как же действует система здравоохранения на практике?
Врачи сельских врачебных пунктов проводят диагностику и лечение простых в своей клинической картине заболеваний терапевтического, хирургического, педиатрического, акушерско-гинекологического блоков, блока инфекционных заболеваний и т.д.

В случае неотложных состояний врач общей практики ставит первичный диагноз и, в соответствии с ним, оказывает догоспитальную экстренную медицинскую помощь с последующим переводом больного в систему экстренной и неотложной медицинской помощи. К таким состояниям относится: острая дыхательная или сердечная недостаточность, черепно-мозговые травмы, ожоги, отравления, острые инфекционные заболевания и т.д. Кроме того, рекомендуется отправлять в профильные ЛПУ больных, у которых хоть и нет в данный момент опасности для жизни, но сложно провести им точное диагностирование.

К сожалению, никто из нас не застрахован от постановки ошибочного диагноза, особенно если клиническая картина не выражена явно. Врачи общей практики, находясь в сельском врачебном пункте, в таких случаях остро нуждаются в совете коллеги из районного или областного центра, специализирующегося на этом направлении.

Если на отправку больного на осмотр к профильному врачу нет времени или он нетранспортабелен, ВОП самостоятельно ставит первичный диагноз и начинает догоспитальное лечение. В случае если диагноз был неправильный, то и лечение будет неверным, что может повлечь самые тяжелые последствия для больного.

Телемедицина позволяет успешно решить этот вопрос, делая несущественным расстояние между медицинскими учреждениями.

Функции и задачи телемедицины
С точки зрения информационно-коммуникационных технологий, телемедицинская система представляет собой программно-аппаратный комплекс, предназначенный для одновременного обеспечения:

• визуального контакта между участниками консилиума, а также для дистанционного осмотра пациента;
• передачи необходимых медицинских данных в высоком качестве: истории болезни, ЭКГ, УЗИ, рентгеновских снимков, результатов анализов и т.д.;
• записи и дальнейшего ответственного хранения всех аудио-видеоматериалов и медицинских данных, передаваемых в ходе телемедицинских сеансов.

Такой функционал дает возможность медицинским работникам:
• быстро получать от профильного врача подтверждение первичного диагноза ВОПа;
• проводить оперативные совещания (консилиумы) с участием ведущих районных, областных или республиканских специалистов по диагностируемому заболеванию;
• подтверждать корректность своих действий в случае подозрений на врачебную ошибку;
• обеспечивать амбулаторное послеоперационное наблюдение пациентов без транспортировки их в районное, областное или республиканское медицинское учреждение;
• участвовать в процессе интерактивного дистанционного образования, перенимая опыт коллег из ведущих медицинских учреждений страны.

Архитектура системы телемедицины
С точки зрения архитектуры, телемедицинская система должна состоять из ядра системы, каналов связи, и оборудования конечных пользователей – телемедицинских терминалов.

Ядро системы должно быть установлено в специализированном серверном центре обработки и хранения данных в г.Ташкенте, обеспечивающем высокую надежность работы системы и сохранность информации. Серверный центр должен обеспечивать защиту как аппаратного компонента системы от физических угроз (пожар, вандализм, землетрясение и т.д.), так и программного компонента системы от информационных угроз (проникновение хакеров, действия вирусов и т.д.).

Ядро системы состоит из сервера видеоконференций, сервера записи аудиовидеоматериалов, сервера управлению сетью и соответствующего программного обеспечения.

st_13_12_2009

Рисунок 1. Архитектура системы телемедицины. Все конечные точки соединяются друг с другом только через сервер видеоконференций.

Сервер видеоконференций предназначен для объединения нескольких отдельных аудиовидеосигналов в единую конференцию. Он позволяет телемедицинским терминалам при многосторонних конференциях не соединяться «каждый с каждым», что иногда просто невозможно, а соединяться только через сервер видеоконференций. Сервер видеоконференций также распознает тип телемедицинского терминала и передает картинку, адаптированную под него и его канал связи, при необходимости искусственно уменьшая размер изображения.

Сервер записи, хранения и воспроизведения аудиовидеоматериалов позволяет хранить на протяжении заданного времени записи всех телемедицинских сеансов, прошедших через сервер видеоконференций, и при необходимости предоставлять к ним доступ. Кроме того, если слушатель курсов дистанционного образования не смог посмотреть лекцию в реальном времени, она может быть просмотрена в записи на сервере записи аудиовидеоматериалов.

Сервер управления сетью – является критически важным объектом системы, непосредственно отвечая за правильную работу всей системы в целом. В его ведении находится: планирование конференций и автоматическое создание сессий в назначенное время со всеми ее участниками, присвоение новым абонентам системы коротких номеров и их централизованное добавление в адресные книги каждого терминала, установка полномочий каждого пользователя, удаленное обновление программного обеспечения телемедицинских терминалов. Также сервер управления сетью отвечает за поддержку многоуровневой системы безопасности и аутентификацию телемедицинских терминалов.

st_13_12_2009_1

Рисунок 2. Возможные каналы связи между элементами системы телемедицины.

Каналы связи: все производители современного телемедицинского оборудования подразумевают, что видеосигнал будет передаваться от одного участника консилиума к другому по IP-сети. В отличие от старых аналоговых систем такой подход позволяет передавать качественную картинку на большие расстояния, ведь существующие IP-сети могут соединить любые точки земного шара с минимальной задержкой прохождения сигнала. Для полноценного функционирования системы необходим канал связи в 512 кб/с и выше, хотя работа системы возможна с рядом ограничений и на канале в 256 кб/с.

st_13_12_2009_2

Рисунок 3. Зависимость качества сигнала от пропускной способности канала. Скорости доступа 3G, ADSL и радиоканала показаны условно.

Так как Министерство здравоохранения Узбекистана не имеет собственной сети передачи данных республиканского масштаба, каналы связи необходимо будет арендовать у телекоммуникационного оператора, имеющего такую сеть. Важно, что IP-сеть должна достигать не только районных центров, но и распространяться далее, до сельских врачебных пунктов. В случае, если наземные каналы оператора связи не дают такой возможности, например из-за того, что село находится высоко в горах, возможна передача данных по радиоканалу провайдера или через сеть 3G сотовых операторов.

Бесперебойная работа системы телемедицины может быть критическим фактором, влияющим на борьбу за жизнь и здоровье пациентов медицинских учреждений. Ввиду требований к надежности, а также учитывая некоммерческий характер системы бесплатного медицинского обслуживания, наилучшим оператором проекта представляется филиал Uznet АК «Узбектелеком». Компания Uznet обладает наибольшей зоной покрытия среди провайдеров в Республике Узбекистан, использует телекоммуникационное оборудование ведущих мировых производителей и имеет системы резервирования электропитания на каждом узле передачи данных.

Телемедицинские терминалы должны устанавливаться в каждом сельском врачебном пункте, районной или областной больнице, а также в республиканских научно-практических медицинских центрах.

Телемедицинский терминал состоит из аппаратного кодека видеосвязи, поворотной видеокамеры, экрана и микрофонов. Вместе с медицинской периферией и персональным компьютером он образует телемедицинский комплекс конечного пользователя.

st_13_12_2009_3

Рисунок 4. Составные элементы телемедицинского комплекса.

Аппаратный кодек это – устройство, предназначенное для получения видеоизображения и звука от видеокамеры, сжатия их при помощи специального программного обеспечения и передачи сигнала через IP-сеть серверу видеоконференций и, далее, другим участникам медицинского совещания. Аппаратный кодек также выполняет обратный процесс, когда сжатая картинка, получаемая от сервера видеоконференций, декодируется и отправляется на монитор.

Поворотная камера предназначена для передачи видеоизображения аппаратному кодеку, и может поворачиваться по команде любого из участников консилиума. Кроме того, аппаратный кодек может поддерживать функцию слежения за говорящим человеком, следуя за его перемещениями и держа его в центре изображения. При необходимости к кодеку может быть подсоединена дополнительная камера, находящаяся, например, над операционным столом. В последнее время в телемедицинских терминалах все чаще встречаются камеры высокой четкости (HD).

Экран телемедицинского терминала может быть как встроенный в аппаратный кодек по схеме «все в одном», так и внешний, что позволяет подключать любые имеющиеся экраны: обычные телевизоры, ЖК-панели, проекторы и т.д.

Важным свойством телемедицинского комплекса является то, что аппаратный кодек обычно способен передавать два параллельных потока данных: видеокартинку с интегрированным аудио и информацию, получаемую аппаратным кодеком по протоколу Ethernet от компьютера СВП. К персональному компьютеру по интерфейсу USB, в свою очередь, подсоединяются медицинские приборы (эндоскопическая установка, УЗИ, ЭКГ и т.д.) и сканер для обработки рентгенограмм, результатов анализов, историй болезни и прочих не оцифрованных ранее источников информации.

Пример работы телемедицинской системы
Для иллюстрации, как будет выглядеть работа врача общей практики в сельском врачебном пункте после внедрением телемедицины, давайте рассмотрим медицинский пример.

В СВП приходит пациент, который жалуется головокружение, тошноту, резкое повышение артериального давления. Врач назначает ему препарат, снижающий давление, но после его приема больному становится только хуже – давление быстро растет. Врач СВП, находясь в затруднении, решает обратиться к помощи своих коллег посредством телемедицинского терминала. В адресную книгу аппарата уже автоматически занесен и постоянно обновляется список всех терминалов его района с указанием имени врача и его специализации. Он видит, что статус терминала кардиолога центральной районной больницы «Онлайн» и инициирует видеоконференцию с ним.

Кардиолог, отмечая, что в данном случае нельзя исключить и других причин повышения артериального давления, помимо сосудистых заболеваний, просит ВОПа провести ультразвуковое исследование надпочечников. После того, как на УЗИ отмечается увеличение размеров надпочечников, к консилиуму подключается районный эндокринолог. Он, анализируя симптомы и данные УЗИ, ставит диагноз «опухоль надпочечников (феохромоцитома)». Так же посредством телемедицинского терминала оперативно назначается время операции больного в областной больнице.

Заключение
В настоящее время системы телемедицины широко применяются за рубежом, особенно в США и странах Западной Европы, где они уже занимают значительный сегмент на общем рынке видеоконференцсвязи. Первоначально себестоимость оборудования и эксплуатации телемедицинских систем была настолько большой, что их могли позволить себе только правительственные структуры или нефтяные компании. В последние пять-десять лет, с развитием национальных сетей передачи данных, телемедицинские системы начали прогрессировать и в странах СНГ, мигрируя от чисто научных систем, обслуживающих, например, пилотируемые космические полеты, к решению прикладных задач по предоставлению медицинских услуг населению. По мере удешевления телемедицинского оборудования и каналов связи, открываются лаборатории и отделения телемедицины при госпиталях и больницах. Коммерческие телемедицинские структуры предоставляют услуги организациям и отдельным гражданам на хозрасчетной основе, позволяя вывести подобные системы на самоокупаемость. В медицинской отрасли появилась такая дисциплина, как «Экономика телемедицины».

На мой взгляд, существуют все предпосылки для реализации проекта телемедицины в Узбекистане. Во-первых, ввиду того, что уже несколько телекоммуникационных операторов владеют современными оптическими сетями с большой пропускной способностью, представляется, что стоимость аренды каналов связи внутри страны (без выхода на международные сети) не должна быть дорогой.

Во-вторых, согласно Указу Президента Республики Узбекистан И.А. Каримова до 1 января 2013 года медицинские учреждения освобождены от уплаты таможенных платежей за ввозимое новое медицинское оборудование по перечню, утверждаемому Кабинетом Министров. Думаю, что оборудование для телемедицины, ввиду своей важности для своевременного диагностирования заболеваний, может быть включено в этот список.

В-третьих, наше государство с момента обретения Независимости уделяет пристальное внимание социальной сфере, достаточно вспомнить, что 2005 год был объявлен в Узбекистане «Годом здоровья», 2006 год – «Годом благотворительства и медицинских работников», 2007 год – «Годом социальной защиты», 2008 год – «Годом молодежи», и заканчивающийся 2009 год – «Годом развития и благоустройства села». В рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения производится модернизация медицинского оснащения лечебных учреждений по всей стране, а доля расходов на здравоохранение относительно ВВП в Узбекистане является одной из самых больших в странах СНГ. В свете этого инициатива внедрения нового высокотехнологичного способа медицинского обслуживания граждан соответствует политике государства по обеспечению здоровья всех слоев общества и гармоничного развития молодежи.

Orphus system